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腹膜转移该怎么治疗？
撰文 | 吕雄
腹膜是胃癌常见的转移部位之一。数据显示，约20%的胃癌患者在术前或术中诊断腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移。伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期仅3-6个月，5年生存率低于2%。此外，常规CT和PET/CT等方式诊断腹膜转移的效果欠佳，漏诊率达20%-30%。
因此，胃癌腹膜转移的治疗一直是胃肠外科临床研究热点，目前通常采取以全身药物治疗为主，腹腔化疗（IPC）、细胞减灭术（CRS）、术中热灌注化疗（HIPEC）、腹腔常温灌注化疗（NIPEC）、腹腔内加压气溶胶化疗（PIPAC）等治疗为辅的综合治疗模式，以期尽可能提高病人的生存质量、延长生存时间[1]。本文特此整理胃癌腹膜转移后临床常见的5种治疗策略，以飨读者。
胃癌腹膜转移的系统性治疗[2]
★推荐意见：系统性治疗参考转移性胃癌的治疗，包括化疗、免疫治疗和靶向治疗等方式。
1. 一线化疗方案：
XELOX（3周/疗程）：奥沙利铂130 mg/m2静滴 d1；卡培他滨1000 mg/m2 bid口服，d1~14。
FOLFOX（2周/疗程）：奥沙利铂85 mg/m2静滴 d1；亚叶酸钙400 mg/m2静滴d1；氟尿嘧啶（5-FU）400 mg/m2静滴d1，后续为2400~3600 mg/m2 civ 46h。
SOX（3周/疗程）：奥沙利铂130 mg/m2静滴d1；替吉奥40mg/m2 bid口服d1~14。
2. 靶向治疗：
曲妥珠单抗联合化疗方案（如奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨）是HER2阳性患者的一线治疗方案，雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂）被推荐为晚期胃癌或食管胃结合部腺癌三线或三线以上治疗方案。
3. 免疫治疗：
免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌一线治疗方案。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗PD-L1联合阳性评分（CPS）高的复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌。对微卫星高度不稳定（MSI-H）及错配修复缺陷（dMMR）的胃癌腹膜转移者，可用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线治疗。
胃癌腹膜转移的腹腔治疗[2]
★推荐意见：常用的腹腔治疗方式主要包括HIPEC和NIPEC等形式。
由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3 mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施，发展为HIPEC、NIPEC、腹腔加压雾化化疗（PIPAC）等形式。
HIPEC联合化疗组与单纯化疗组相比，能延长患者中位生存期。NIPEC治疗在腹壁植入化疗泵，以固定的频率分次灌入化疗药，具有创伤性小、作用时间长、灵活方便以及门诊即可用药等优势。但是腹腔化疗泵相关的不良反应发生率可达22.9%，在临床实际应用中应注意重点管理维护。PIPAC技术的优势之一是灌注的化疗药物浓度仅为HIPEC治疗的1/10，进一步降低了药物毒性，但PIPAC作为一种新技术用于临床尚需要更多研究。
★推荐意见：腹腔治疗常用的化疗药物包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等。
腹腔治疗将化疗药物直接输入腹腔，无需经过血-腹膜屏障，药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。腹腔用药选择的原则包括：对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。
腹腔常用化疗药包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等。有报道显示，顺铂分子量小且具有水溶性，被腹膜间皮层快速吸收，腹腔用药缺乏药代动力学优势。紫杉醇分子量大，为脂溶性，经淋巴系统吸收缓慢，具有较强的抗增殖活性，用药后较少引起腹腔内粘连，可反复多次腹腔内给药，是相对理想的腹腔内化疗药物。各研究应用的腹腔药物剂量、种类及使用频次均不统一。此外，研究发现，等生物制剂腹腔灌注，或同步皮下注射，对预防或治疗腹膜转移有一定作用。
胃癌腹膜转移的腹腔联合全身系统性治疗[2]
★推荐意见：腹腔镜探查P1CY0/1，可考虑行全身系统治疗+腹腔灌注化疗（包括HIPEC或NIPEC）；治疗后有效（PCI<6）者，可考虑切除原发灶并行CRS+HIPEC或NIPEC；治疗后进展者，建议更换治疗方案，或给予最佳支持治疗。
双路径（腹腔+静脉）联合化疗模式，在多项回顾性研究中显示了良好的效果，是有前景的治疗方向。新辅助腹腔内联合全身化疗（NIPS）的治疗方案为：从第1天到第21天，口服替吉奥（S1）60 mg/m2，然后休息1周；口服S1后第1、8、15天，顺铂30 mg/m2、紫杉醇30 mg/m2溶于500 ml生理盐水中，通过提前植入的腹腔化疗泵灌注到腹腔，治疗5~6周期后，停药1周，再行CRS+HIPEC治疗。
不同研究NIPS腹腔灌注治疗方案不同。除了上述所描述的全身系统性治疗外，目前抗HER2的曲妥珠单抗、抗血管生成的小分子靶向药物阿帕替尼以及免疫治疗也逐渐运用于临床。
胃癌腹膜转移患者如何进行腹水控制？
腹水是胃癌腹膜转移患者的常见并发症，这些患者常伴腹痛、厌食、腹胀、恶心等症状以及黄疸和肠梗阻等并发症，临床处理难度极大，控制腹水可以改善患者的生活质量。
针对癌性腹水，尚无基于循证证据的治疗指南，可以通过限制水钠的摄入、应用利尿剂促进尿液排出、监测电解质水平、补充白蛋白等手段控制腹水。目前，腹水引流是临床控制腹水的主要手段，每日引流量应根据患者症状、血电解质和白蛋白水平综合考虑。反复穿刺放腹水，有引起有效循环血量下降、低钠血症、肾功能障碍、低白蛋白血症以及感染等并发症的危险。
腹腔置管引流术适用于腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱或需反复腹腔穿刺放液的患者，该方法极少引起电解质紊乱，少有凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。在针对胃癌腹膜转移患者腹水量的研究中，以下3种药物有助于减少腹水。
胃癌腹膜转移患者如何进行梗阻处理？
恶性肠梗阻是胃癌发生腹膜转移后的主要临床表现之一。临床主要的处理原则是对症治疗，包括通过胃肠减压、应用药物抑制消化液的分泌、维持水电解质平衡以缓解肠梗阻。
药物治疗需要联合应用抗分泌、止痛、止吐以及激素类药物来达到缓解恶性肠梗阻症状的目的。
生长抑素类似物可起到良好的止吐效果。类固醇皮质激素不仅可以起到止吐作用，还可以减轻肿瘤周围及肠道的炎性病变和水肿，从而使肠道梗阻得到缓解；抗胆碱类药物可减少消化道平滑肌运动。
参考文献：
[1]君俊,李树春,臧潞.胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略[J].中国实用外科杂志,2024,44(10):1120-1125。
[2]中国抗癌协会胃癌专业委员会. 胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(8): 717-728。
[3]李博文, 高鹏, 冯琨, 等. 胃癌腹膜转移的整合诊治[J]. 中华胃肠外科杂志, 2025, 28(5): 455-464。
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责任编辑：Sheep
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